ГБУЗ "Ленинская ЦРБ"

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Информационное письмо (для врачей хирургов, терапевтов, кардиологов).
Атеросклероз, ставший настоящей эпидемией ХХI века, вызывается не только состоянием экологии и неправильным питанием, а и своеобразным «срывом цивилизации». Распространение атеросклероза приняло масштабы всемирной эпидемии, и одной из наиболее подверженных ей стран, увы, оказалась Россия. Сегодня говорят о низкой продолжительности жизни россиян, и при этом не задумываются о том, что 63% человеческих жизней уносят сердечно-сосудистые заболевания, 20% — онкологические, 10% — травмы и отравления и только 0,1% — инфекционные заболевания.

Атеросклероз, ставший настоящей эпидемией ХХI века, вызывается не только состоянием экологии и неправильным питанием, а и своеобразным «срывом цивилизации».

Современный человек постоянно взвинчивает темп и «радеет» за все подряд, а в основном — за блага материальные. Нашу жизнь можно сравнить с бегом лошади, «закусившей удила». В 63% случаев «забег длиною в жизнь» заканчивается, увы, в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Распространение атеросклероза приняло масштабы всемирной эпидемии, и одной из наиболее подверженных ей стран, увы, оказалась Россия. Сегодня говорят о низкой продолжительности жизни россиян (в среднем женщины живут до 72 лет, мужчины — до 58 лет), и при этом не задумываются о том, что 63% человеческих жизней уносят сердечно-сосудистые заболевания, 20% — онкологические, 10% — травмы и отравления и только 0,1% — инфекционные заболевания. Но если на профилактику инфекций сегодня государство тратит миллионы рублей (никто не говорит, что это не нужно!), то, например, на внедрение новых, эндоваскулярных методов сердечно-сосудистой хирургии (способных продлить жизнь пациента в среднем на 30 лет), сегодня практически выделяются копейки! Парадокс…

Факторы риска

1. Артериальная гипертензия. Необходимо следить за артериальным давлением. Однако спроси практически любого страдальца, даже и перешагнувшего, например, возрастной рубеж пятидесяти лет: «какое давление считать нормой?», и он без запинки ответит — 120 и 80 мм рт.ст. Но ведь существует и возрастная градация.
- На самом деле цифры «нормального давления» так же индивидуальны как, например, размер обуви. И как совершенно ни к чему пытаться запихнуть свой «39-й» в Золушкину туфельку, так же и ни к чему сгонять давление в 150 и 85 мм рт.ст., при котором кому-то абсолютно комфортно, до нормы в 120 и 80 мм рт.ст., при которой начинает «покачивать». Сегодня медицина говорит о стойкой артериальной гипертензии при давлении от 160 и 90 мм рт.ст. А для того, чтобы определить свой «оптимальный вариант» артериального давления, попробуйте ежедневно измерять его в утренние и вечерние часы. Так же делайте это и в периоды полного благополучия (подобные параметры оптимальны для вас), и в периоды головных болей и т.д. Очень важно составить «график давления» с указанием причин его повышения или понижения и понять, являются ли провоцирующими факторами погодные условия, или, например, бессонница или недостаточное количество сна, эмоциональное напряжение, излишняя физическая активность и т.д. И, сделав выводы, скорректировать поведение или образ жизни. Однако в любом случае должно насторожить повышение нижнего давления за 90 мм рт.ст., что очень часто является сигналом неблагополучия со стороны сердца. Есть и возрастная коррекция. Например, нормальным считается верхнее давление, если оно не превышает суммы цифры сто и цифры вашего возраста: в сорок лет — 140 мм рт.ст., в пятьдесят — 150 мм рт.ст. и т.д. Однако если вы хорошо себя чувствуете в возрасте 70 лет при верхнем давлении в 170 мм рт.ст., но при этом также хорошо переносите и его снижение с помощью специальных препаратов, например до 150 мм рт.ст., то это сделать стоит, поскольку таким образом вы уменьшаете нагрузки на сосуды.

2. Патология сердца. Различные заболевания сердца увеличивают риск развития инсульта.

3. Транзиторные ишемические атаки.

4. Курение. Ускоряет развитие атеросклероза. Увеличивает риск развития инсульта вдвое. Степень риска зависит от интенсивности (количества выкуриваемых сигарет в день) и длительности (количества лет) курения. Оно способствует протромботическим изменениям в системе гемостаза – повышает уровень фибриногена крови и увеличивает функциональную активность тромбоцитов. Курение, кроме того, вызывает атерогенный сдвиг липидного состава крови. Следует иметь в виду, что курение это также важнейший фактор развития ИБС и рака легкого. Прекращение курения приводит через 2-4 года к снижению риска инсульта.

5. Сахарный диабет. Больные с этим заболеванием чаще имеют нарушения липидного обмена, артериальную гипертензию и различные проявления атеросклероза.

6. Гемостатические факторы. Повышенный уровень фибриногена является независимым фактором риска поражения артериальной системы.

7. Алкоголь. Неблагоприятное воздействие больших доз алкоголя связывают с тем, что это ведет к развитию и утяжелению течения артериальной гипертензии, кардиомиопатии, нарушениям сердечного ритма. Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития кровоизлияния в мозг. Умеренное потребление алкоголя (до 250 мл сухого вина или 50 мл водки в день) снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Этот протективный эффект объясняют увеличением уровня антиатерогенных липопротеидов высокой плотности и антитромботическим эффектом в виде снижения концентрации фибриногена в плазме крови, а так же уменьшением функциональной активности тромбоцитов. По мнению экспертов ВОЗ, врачам не следует подчеркивать протективное действие алкоголя. Можно информировать здоровых лиц о том, что умеренное его употребление не наносит вреда сердечно-сосудистой системе.

8. Нарушение липидного обмена. Фактор риска развития атеросклероза сонных и коронарных артерий. Эффективность коррекции дислипидемий в отношении предупреждения инсульта требует уточнения. Устранение гиперхолестеринемии и нормализация липидного обмена могут быть достигнуты применением на фоне диетотерапии средств, которые нарушают либо всасывание в желудочно-кишечном тракте холестерина, изменяя его взаимодействие с желчными кислотами (холестирамин, колестипол, эпомедиол и др.), либо его синтез в печени. У больных с наследственными формами гаперлипидемии (например, при семейной гиперхолестеринемии) с целью ее уменьшения могут быть применены сорбционные методы очищения плазмы от избытка холестерина, в частности иммуносорбция с помощью моноклональных антител к ЛНП.
Способностью снижать концентрацию холестерина ЛНП и ЛОНП при повышении содержания ЛВП в крови обладают препараты полиненасыщенных жирных кислот (в частности, линетол), антиатерогенное действие которых не ограничивается этим механизмом. Они стимулируют фибринолитическую активность крови, ее антикоагулянтные свойства, снижают способность тромбоцитов к агрегации и, будучи предшественниками синтеза простациклина, восстанавливают, по-видимому, антикоагулянтные и дезагрегантные свойства эндотелия пораженных сосудов.

9. Оральные контрацептивы. При использовании препаратов с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышает риск ишемического инсульта. Особенно неблагоприятно сочетание их приема с курением и повышением артериального давления.

10. Некоррегируемые факторы или маркеры риска. К ним относят возраст, пол, этническую принадлежность и наследственность. Хотя указанные факторы и не поддаются коррекции, их наличие позволяет идентифицировать лиц с высоким риском развития.

Что касается атеросклероза, то винить в глобальных масштабах его распространения нужно не только курение, алкоголь, неправильное питание и плохую экологию. Конечно, всем будет не плохо сократить употребление продуктов с высоким содержанием холестерина, увеличить в рационе количество фруктов и овощей, больше времени проводить на свежем воздухе и по возможности отказаться от курения или уменьшить количество выкуренных сигарет, но главное убрать агрессивность из каждодневного поведения. Сегодня привычными стали разговоры, срывающиеся на крик, ненормативная лексика, грубость и беспардонность. При этом те, кто это допускает, не задумываются о том, что они не только портят настроение окружающим, но, прежде всего, ежедневно «сжигают» свои сосуды и сердце.

Профилактика

Сегодня много говорят о профилактике атеросклероза с помощью препаратов на натуральной основе.

Травы и траволечение пришли к нам из глубины веков, и их можно назвать аптекой, данной нам богом. Но при этом нельзя забывать и о том, что даже на фитопрепараты каждый организм реагирует по-своему. Тем более трудно разобраться в обилие средств, предлагаемых сегодня. Поэтому стоит тщательно отделять «зерна от плевел», и при выборе БАДа (фитопрепарата) внимательно прочитать инструкцию, проверить наличие всех необходимых сертификатов, посоветоваться с лечащим врачом и т.д. Во многих случаях фитопрепараты могут быть хорошими помощниками и в лечение, и в профилактике атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, травы и сборы несут в себе витамины, и необходимые макро- и микроэлементы. И еще один совет. Поскольку возникновению атеросклероза все-таки более подвержены мужчины, всем, перешагнувшим 40-летний рубеж, необходимо один раз в год обязательно сдавать анализ крови на содержание липидов и холестерина.

Увы, все в жизни, и плохое, и хорошее, когда-нибудь бывает в первый раз. Как не прозевать «первый звоночек», которым сердце предупреждает о неблагополучии…

Прежде всего, обращаться к доктору или вызвать неотложную помощь надо во всех случаях, когда пациент чувствуете боль за грудиной (в области грудной клетки), чувство нехватки воздуха, появление одышки или перебоев сердечного ритма при минимальных физических нагрузках. Это могут быть признаки не только начальной стадии ишемии, но даже и инфаркта миокарда, поскольку около 20% всех инфарктов проходит без болевого синдрома и во многих случаях переносятся на ногах. Впоследствии это резко ухудшает качество и уменьшает продолжительность жизни.

Стоит ли здоровым людям, желающим контролировать состояние сердечно-сосудистой системы, ежегодно делать электрокардиограмму сердца?

Если у человека нет никаких вышеперечисленных симптомов, то это совершенно не обязательно. Кроме того, электрокардиограмма (когда ее снимают в состоянии покоя) вряд ли покажет какие либо начальные отклонения в работе сердца. Получить более четкую картину можно только снимая кардиограмму «под нагрузкой» (на бегущей дорожке, «велосипеде» и т.д.). Но в том случае, если у ваших ближайших родственников были сердечно-сосудистые заболевания, а особенно инфаркты и инсульты, надо быть более внимательными к себе.

Лечение и вторичная профилактика

Лечение и вторичная профилактика при атеросклерозе неразделимы, т.к. без ограничения факторов риска эффективность любых методов лечения значительно снижается. В лечебно-профилактический комплекс включаются все меры индивидуальной первичной профилактики, а также лечебное питание, лечебная физкультура, медикаментозная терапия, санаторно-курортное лечение и физиотерапия, при необходимости хирургические методы лечения.

Лечебное питание — необходимый элемент терапии и вторичной профилактики атеросклероза. Основой лечебных диет является разнообразное по составу продуктов питание с содержанием в дневном рационе не менее 30—40 г полноценных белков (рыба, мясо, молочные продукты), но с ограничением на 10—15% общей калорийности пищи (для лиц с нормальным и избыточным весом) и значительным уменьшением в рационе животных жиров и продуктов, богатых холестерином (мозги, почки, яичный желток, икра, жирное мясо), а также поваренной соли и легкоусвояемых углеводов (сахар). Рекомендуются творог, треска, овсянка и другие продукты, богатые липотропными веществами, разнообразные нежирные молочные продукты, овощи, фрукты, особенно богатые пищевыми волокнами (капуста, морковь, репа, хрустящий картофель, арахис, персики и др.). При необходимости у лиц с ожирением, запорами и при недостаточном поступлении овощей и фруктов пищевые волокна могут вводиться в качестве добавки к рациону в виде отрубей. Полезно употребление морской капусты, содержащей много йода, препятствующего атерогенезу. Необходимо включать в рацион продукты, содержащие в больших количествах полиненасыщенные жирные кислоты, — растительные масла (кукурузное, подсолнечное и др.), а также рыбу, особенно холодноводных видов (макрель, сардины, лосось и др.). Некоторые авторы считают, что ежедневное употребление рыбы является хорошим средством профилактики атеросклероза и приводит к его регрессированию.

Рекомендации по диете больным с атеросклерозом должны учитывать индивидуальные особенности больного — отклонения в массе тела, наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, сердца, сахарного диабета, пищевой аллергии и др., а также привычки в питании, в т.ч. обусловленные этническими традициями и местными условиями.

Лечебная физкультура показана всем больным атеросклерозом, независимо от их возраста, но при ее назначении необходимо учитывать состояние больного, фазу течения атеросклероза, наличие его осложнений, а также сопутствующих болезней. В латентный период атеросклероза с целью борьбы с гиподинамией рекомендуются утренняя гигиеническая гимнастика, туризм, спортивные игры, гребля, катание на лыжах, коньках, физический труд на воздухе. В период выраженных клинических проявлений атеросклероза необходима лечебная гимнастика, комплексы которой, включающие дыхательные упражнения и упражнения с дозированным усилием мышц конечностей и других, избираются в зависимости от локализации атеросклеротического процесса и фазы его течения (специальная реабилитационная программа ЛФК применяется, например, при инфаркте миокарда).

За последние годы не отмечается сколь-либо существенного прогресса в лечении заболеваний магистральных сосудов. Речь идет не о совершенствовании операционной техники, использовании современных технических средств, протезов, шовного материала и лекарственных препаратов. Речь идет о единой системе оказания медицинской помощи этой группе больных, преемственности между лечебными учреждениями, врачами разных специальностей и едином подходе к тактике лечения больных, в зависимости от стадии заболевания и поставленной цели.

Обращает внимание, что первая встреча пациента со специалистом происходит в поздней стадии развития болезни. Основные причины поздней диагностики сосудистого заболевания следующие:

1. Небрежное отношение пациента к своему здоровью. Игнорирование симптомов заболевания, страх перед возможным грозным диагнозом, надежда на самоизлечение или лечение по советам не специалистов характерно не только для малограмотных субъектов, но и для руководящих работников, творческих деятелей, деловых людей.

2. Низкая санитарная грамотность населения. Обилие в средствах массовой информации парамедицинского материала, реклама лекарственных препаратов и биологически активных добавок с инструкциями по их применению, реклама домашних физиотерапевтических приборов отдаляет время визита больного к врачу при уже явных признаках заболевания.

3. Ошибки медицинской диагностики. Большинство страдающих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей ранее лечились по поводу предполагаемых радикулитов, миозитов, тендовагинитов, тромбофлебитов. Безуспешная нецелевая терапия заканчивалась дополнительными консультациями, дообследованием, но время для начала адекватной терапии оказывалось упущенным. Существенным препятствием для своевременной диагностики и правильного лечения больных заболеваниями магистральных сосудов является разрушение системы диспансеризации населения. Основные причины следующие: абсолютная нехватка грамотных специалистов в лечебно – профилактических учреждениях; отсутствие мотивации у населения к бережному отношению к своему здоровью.

4. Правовая незащищенность многих категорий работающих, вынуждающая их скрывать имеющиеся заболевания из-за страха перед потерей работы или заработка.

Необходимым условием реализации программы комплексного лечения сосудистых больных мы считаем обязательное наличие в Центральных районных больницах врача-хирурга прошедшего специализацию по вопросам ангиологии. Целесообразность этого подтверждается тем, что до 30% пациентов на приеме у хирурга поликлиники ЦРБ — это сосудистые больные. Мы имеем опыт консультативной работы с амбулаторными больными начиная с 1987г., и убедились в его необходимости.

Задачи ангиолога (врача-хирурга, специализированного по патологии магистральных сосудов) ЦРБ.

1. Консультации больных с подозрением на патологию магистральных сосудов.

2. Назначение лечения больным с установленной сосудистой патологией и оценка его эффективности.

3. Выполнение плановых и экстренных операций на магистральных сосудах, объем которых зависит от технических возможностей больницы, опыта, практических навыков и квалификации специалиста.

4. Отбор пациентов для консультации в специализированном ангиологическом лечебном учреждении (у сосудистого хирурга).

Наличие подготовленного специалиста в штате центральной районной больницы позволяет сократить время оказания хирургической помощи при экстренных заболеваниях и травмах магистральных сосудов, улучшить результаты распространенных плановых операции, осмысленно и целенаправленно проводить консервативное лечение при хронических заболеваниях сосудов в соответствии со стандартными схемами лечения.

Принципы формирования схем лечения:
Эффективность.
Приемлемость для больного.
Экономическая целесообразность.
Преемственность между лечебными учреждениями.
Использование всех лечебных возможностей (терапевтического, хирургического, физиотерапевтического методов лечения).

По последним данным в России заболеваемость системы кровообращения достигла 18%, а смертность от сосудистых поражений мозга и сердца составляет 54,6% от общей смертности и стала выше, нежели в предыдущие годы.

Рост числа сосудистых заболеваний головного мозга происходит в основном за счет возрастания их ишемических форм. Отмечается «омоложение» ишемического инсульта, увеличение инвалидизации работоспособного населения и стремительный рост материальных затрат, связанных с развитием, лечением и реабилитаций больных после перенесенного ишемического инсульта.

Доля ишемических нарушений мозгового кровообращения инсульта, обусловленных окклюзирующими поражениями магистральных артерий головного мозга составляет по разным данным от 40 до 75%. Из числа выживших больных инсультом 95,2% перенесли ишемический инсульт и только 4,7% — геморрагический.

За последние десятилетия хирургия брахиоцефальных артерий претерпела значительный прогресс. Наряду с разработкой все новых и новых диагностических методик совершенствовались хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии, уточнялись показания к оперативному лечению.

Стратегии профилактики

1. Стратегия высокого риска.

Стратегия высокого риска предполагает выявление лиц с повышенной вероятностью развития сосудистых заболеваний и их осложнений.

Выявление пациентов может проводится тремя путями:

1) в ходе целенаправленных комплексных профилактических осмотров (чаще осуществляется на предприятиях),
2) при проведении селективного скрининга (например, выявление сахарного диабета и дислипопротеидемии у пациентов с избыточной массой тела),
3) в ходе любого активного посещения человеком медицинского учреждения (при обращении за справкой, по поводу простудного заболевания и др.).

2. Популяционная стратегия – направлена на формирование здорового образа жизни и улучшение состояния окружающей среды:

1) сбалансированное питание,
2) оптимальный уровень физической активности,
3) отказ от курения и злоупотребления алкоголем,
4) отказ от употребления наркотических и психотропных средств.

Данная стратегия не может осуществляться только усилиями медицинских учреждений, она требует наряду с этим разработки целенаправленной долговременной Государственной политики.

Выводы:

1. Достоверные данные о сердечно-сосудистой заболеваемости в регионе можно получить лишь при организации в регионе специального регистра, который является единственным источником достоверной информации не только о заболеваемости, но и о смертности, летальности, частоте повторных случаев этого заболевания, его социальных последствиях, состоянии медицинской помощи больным.

2. Мероприятия по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны носить предупредительный характер, особенно при хронических прогрессирующих сосудистых заболеваниях мозга – активное выявление больных с патологией магистральных сосудов.

3. Необходимо комплексное неврологическое и терапевтическое обследование больных, включающее:
- ультразвуковое исследование сонных, позвоночных, внутримозговых артерий, а при наличии соответствующих показаний и проведение церебральной ангиографии или МР –ангиографии,
- исследование сердечной деятельности,
- консультация специалистов: невролога, кардиолога, окулиста, сердечно-сосудистого хирурга,
- целесообразно проведение КТ головного мозга.

4. Необходимо обучение специалистов (хирургов, неврологов, кардиологов, эндокринологов, окулистов). Необходимо создание школы, пусть она называется «Школа атеросклероза».

5. Международный опыт показывает, что снижение смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний достигается в результате реализации комплекса мер, основными из них являются:
повышение информированности населения о факторах риска сосудистых заболеваний, их профилактике (пропаганда здорового образа жизни), а также о первых признаках инсульта и алгоритме действий при их появлении; внедрение эффективных профилактических программ;
совершенствование системы медицинской помощи (ранней диагностики, лечения, вторичной профилактики, реабилитации).

5. Необходима активная подготовка и переподготовка специалистов, владеющих диагностикой патологии магистральных сосудов (врачей лучевой диагностики).

6. Адекватное оснащение сосудистых центров диагностической аппаратурой.

7. Адекватное финансирование дорогостоящих операций на артериях.

Обязательным условием создания единой программы по инсульту, является системный подход, включающий координацию всех служб, учреждений и специалистов, связанных с решением проблемы, а также преодоление раздробленности медицинских и экономических ресурсов, межведомственной и междисциплинарной разобщенности.

Заведующий отделением сосудистой хирургии ГУЗ «ВОКБ ¹1»
главный внештатный специалист по сосудистой хирургии Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области В.Н. Щербаков

Литература:

1.«Клиническая ангиология» под ред. акад. РАМН А.В.Покровского. Москва. «Медицина» 2004.
2.Белоярцев Д.Ф. Результаты хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе: Автореф. дис. докт.мед.наук.— М., 1999.
3.Верещагин Н.В., Миловидов Ю.К., Гулевская Т.С. Современное состояние и перспективы развития ангионеврологии //Медицина и здравоохранение. Обзорная информация. — Вып.2. — М., 1988.
4.Паулюкас П.А. Хирургический доступ к дистальной части экстракраниальной части внутренней сонной артерии у основания черепа//Хирургия. — 1989. — ¹ 3.
5.Петровский Б.С., Беличенко И.А., Крылов B.C. Хирургия ветвей дуги аорты. -М., 1970.
6.Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. — М.: Медицина, 1979.
7.Фрид М., Грайнс С. Кардиология в таблицах и схемах. — М.: Практика, 1996.
8.Пути улучшения результатов лечения заболеваний магистральных сосудов в условиях ЦРБ.
9.Попов А.В. Эволюция диагностики и хирургического лечения хронической ишемии головного мозга.
10.А.В.Лаврентьев, З.К. Пирцхалаишвили, А.А.Спиридонов. Научный центр сердечно- сосудистой хирургии РАМН (дир. — акад. РАМН Л.А. Бокерия). Москва.